ANEXO /002-2025/SECESP

EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO PNAB

ARAGUATINS - TO Nº 002/2025

ANEXO II

PESSOA FÍSICA, MEI OU PARA GRUPO E COLETIVO SEM PERSONALIDADE JURÍDICA (SEM CNPJ)

1. DADOS DO AGENTE CULTURAL

Nome Completo: _____________________________________________________________

Nome artístico ou nome social (se houver): ________________________________________

CPF: ______________________________

CNPJ (Se a inscrição for realizada em nome do MEI): ________________________________

RG: _________________________________ Data de nascimento: ______/_____/_______

E-mail: ______________________________ Telefone: _____________________________

Endereço completo: __________________________________________________________

CEP: ______________________ Cidade: ___________________________ Estado: _______

Mini Currículo ou Mini portfólio: (Escreva aqui um resumo do seu currículo destacando as principais atuações culturais realizadas. Você encaminhar o currículo em anexo, se quiser)

Pertence a alguma comunidade tradicional? 

(  ) Não pertenço a comunidade tradicional

(  ) Comunidades Extrativistas

(  ) Comunidades Ribeirinhas

(  ) Comunidades Rurais

(  ) Indígenas

(  ) Povos Ciganos

(  ) Pescadores(as) Artesanais

(  ) Povos de Terreiro

(  ) Quilombolas

(  ) Outra comunidade tradicional, indicar qual

 Gênero:

(  ) Mulher cisgênero

(  ) Homem cisgênero

(  ) Mulher Transgênero

(  ) Homem Transgênero

(  ) Pessoa Não Binária

(  ) Não informar

Raça, cor ou etnia:

(  ) Branca

(  ) Preta

(  ) Parda

(  ) Indígena

(  ) Amarela

Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?

(    ) Sim

(    ) Não

Caso tenha marcado "sim", qual tipo de deficiência?

(  ) Auditiva

(  ) Física

(  ) Intelectual

(  ) Múltipla

(  ) Visual

( ) Outro tipo, indicar qual

 Qual o seu grau de escolaridade?

(  ) Não tenho Educação Formal

(  ) Ensino Fundamental Incompleto

(  ) Ensino Fundamental Completo

(  ) Ensino Médio Incompleto

(  ) Ensino Médio Completo

(  ) Curso Técnico Completo

(  ) Ensino Superior Incompleto

(  ) Ensino Superior Completo

(  ) Pós Graduação Completo

( ) Pós-Graduação Incompleto

Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses?

(Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses. Em 2023, o salário mínimo foi fixado em R$ 1.320,00.)

(  ) Nenhuma renda.

(  ) Até 1 salário mínimo

(  ) De 1 a 3 salários mínimos

(  ) De 3 a 5 salários mínimos

(  ) De 5 a 8 salários mínimos

(  ) De 8 a 10 salários mínimos

(  ) Acima de 10 salários mínimos

Você é beneficiário de algum programa social? 

(  ) Não

(  ) Bolsa família

(  ) Benefício de Prestação Continuada

(  ) Outro, indicar qual

Vai concorrer às cotas ?

(   ) Sim               (    ) Não

Se sim. Qual? 

(   ) Pessoa negra

(    ) Pessoa indígena

( ) Pessoa com deficiência

Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?

(   ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins.

(   ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins.

(   ) Curador(a), Programador(a) e afins.

(   ) Produtor(a)

(   ) Gestor(a)

(   ) Técnico(a)

(   ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.

(   )________________________________________________Outro(a)s

 Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?

(  ) Não

(  ) Sim

Caso tenha respondido "sim":

Nome do coletivo:

Ano de Criação:

Quantas pessoas fazem parte do coletivo?

Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:

PESSOA JURÍDICA

1. DADOS DO AGENTE CULTURAL  

Razão Social: __________________________________________________________

Nome fantasia: ________________________________________________________

CNPJ: ____________________________________

Endereço da sede: _____________________________________________________

Cidade: __________________________________ Estado: _____________________

Número de representantes legais: ________________________________________

Nome do representante legal: ____________________________________________

CPF do representante legal: ____________________________

E-mail do representante legal: ___________________________________________

Telefone do representante legal: _________________________________________

(  ) Mulher cisgênero 

(  ) Homem cisgênero 

(  ) Mulher Transgênero 

(  ) Homem Transgênero 

(  ) Não Binária 

(  ) Não informar 

(  ) Branca 

(  ) Preta 

(  ) Parda 

(   ) Amarela 

(  ) Indígena 

(    ) Sim 

(    ) Não 

(  ) Auditiva 

(  ) Física 

(  ) Intelectual 

(  ) Múltipla 

(  ) Visual 

(  ) Outra, indicar qual 

(  ) Não tenho Educação Formal 

(  ) Ensino Fundamental Incompleto 

(  ) Ensino Fundamental Completo 

(  ) Ensino Médio Incompleto 

(  ) Ensino Médio Completo 

(  ) Curso Técnico completo 

(  ) Ensino Superior Incompleto 

(  ) Ensino Superior Completo 

(  ) Pós Graduação completo 

(  ) Pós-Graduação Incompleto 

2. DADOS DO PROJETO

Nome do Projeto: _____________________________________________________

Escolha a categoria a que vai concorrer: ___________________________________

Descrição do projeto (Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Por que ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização.)

Metas (Neste espaço, é necessário detalhar os objetivos em pequenas ações e/ou resultados que sejam quantificáveis. Por exemplo: Realização de 02 oficinas de artes circenses; Confecção de 80 figurinos; 120 pessoas idosas beneficiadas.)

Perfil do público a ser atingido pelo projeto (Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. Perguntas orientadoras: Quem vai ser o público do seu projeto? Essas pessoas são crianças, adultas e/ou idosas? Elas fazem parte de alguma comunidade? Qual a escolaridade delas? Elas moram em qual local, bairro e/ou região? No caso de públicos digitais, qual o perfil das pessoas a que seu projeto se direciona?)

Sua ação cultural é voltada prioritariamente para algum destes perfis de público? 

Pessoas vítimas de violência

Pessoas em situação de pobreza

Pessoas em situação de rua (moradores de rua)

Pessoas em situação de restrição e privação de liberdade (população carcerária)

Pessoas com deficiência

Pessoas em sofrimento físico e/ou psíquico

Mulheres

LGBTQIAPN+

Povos e comunidades tradicionais

Negros e/ou negras

Ciganos

Indígenas

Não é voltada especificamente para um perfil, é aberta para todos

Outros, indicar qual

Medidas de acessibilidade empregadas no projeto

(Marque quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de Pessoas com deficiência - PCD´s, tais como, intérprete de libras, audiodescrição, entre outras medidas de acessibilidade a pessoas com deficiência, idosos e mobilidade reduzida, conforme Instrução Normativa MINC nº 10/2023) 

Acessibilidade arquitetônica: 

(  ) rotas acessíveis, com espaço de manobra para cadeira de rodas; 

(  ) piso tátil; 

(  ) rampas; 

(  ) elevadores adequados para pessoas com deficiência; 

(  ) corrimãos e guarda-corpos; 

(  ) banheiros femininos e masculinos adaptados para pessoas com deficiência; 

(  ) vagas de estacionamento para pessoas com deficiência; 

(  ) assentos para pessoas obesas; 

(  ) iluminação adequada; 

( ) Outra ___________________

Acessibilidade comunicacional:  

(  ) a Língua Brasileira de Sinais - Libras; 

(  ) o sistema Braille; 

(  ) o sistema de sinalização ou comunicação tátil; 

(  ) a audiodescrição; 

(  ) as legendas;  

(  ) a linguagem simples; 

(  ) textos adaptados para leitores de tela; e 

(  ) Outra ______________________________

Acessibilidade atitudinal:  

(  ) capacitação de equipes atuantes nos projetos culturais; 

( ) contratação de profissionais com deficiência e profissionais especializados em acessibilidade cultural; 

(  ) formação e sensibilização de agentes culturais, público e todos os envolvidos na cadeia produtiva cultural; e 

(  ) outras medidas que visem a eliminação de atitudes capacitistas. 

Informe como essas medidas de acessibilidade serão implementadas ou disponibilizadas de acordo com o projeto proposto.

Local onde o projeto será executado (Informe os espaços culturais e outros ambientes, além de municípios e Estados onde a sua proposta será realizada)

Previsão do período de execução do projeto

Data de início: _______/______/______

Data final: ______/_____/_______

Equipe 

Informe quais são os profissionais que atuarão no projeto, conforme quadro a seguir:

Cronograma de Execução

Descreva os passos a serem seguidos para execução do projeto.

Estratégia de divulgação

Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. ex.: impulsionamento em redes sociais. 

Projeto possui recursos financeiros de outras fontes? Se sim, quais?

(Informe se o projeto prevê apoio financeiro, tais como cobrança de ingressos, patrocínio e/ou outras fontes de financiamento. Caso positivo, informe a previsão de valores e onde serão empregados no projeto.)

(  ) Não, o projeto não possui outras fontes de recursos financeiros

(  ) Apoio financeiro municipal

(  ) Apoio financeiro estadual

(  ) Recursos de Lei de Incentivo Municipal

(  ) Recursos de Lei de Incentivo Estadual

(  ) Recursos de Lei de Incentivo Federal

(  ) Patrocínio privado direto

(  ) Patrocínio de instituição internacional

(  ) Doações de Pessoas Físicas

(  ) Doações de Empresas

(  ) Cobrança de ingressos

(  ) Outros

O projeto prevê a venda de produtos/ingressos?

(Informe a quantidade dos produtos a serem vendidos, o valor unitário por produto e o valor total a ser arrecadado. Detalhe onde os recursos arrecadados serão aplicados no projeto.)

3. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA

Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas/etapas às quais elas estão relacionadas.

Pode haver a indicação do parâmetro de preço (Ex.: preço estabelecido no SALICNET, 3 orçamentos, etc) utilizado com a referência específica do item de despesa para auxiliar a análise técnica da comissão de seleção.

4. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES

Caso queira, junte documentos que auxiliam na análise do seu projeto e da sua equipe técnica, tais como currículos e portfólios, entre outros documentos que achar necessário.

___________________________________________________________________

Assinatura e Assinatura do Proponente