FORMULÁRIOS /001-2025/SECESP

EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 001/2025 –

PREMIAÇÃO PNAB ARAGUATINS 2025

ANEXO II

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

PESSOA FÍSICA, MEI OU PARA GRUPO E COLETIVO SEM PERSONALIDADE JURÍDICA (SEM CNPJ)

1. DADOS DO AGENTE CULTURAL

Nome Completo:

Nome artístico ou nome social (se houver):

CPF:

CNPJ (Se a inscrição for realizada em nome do MEI):

RG:

Data de nascimento:

E-mail:

Telefone:

Endereço completo:

CEP:

Cidade:

Estado:

Mini Currículo ou Mini portfólio: (Escreva aqui um resumo do seu currículo destacando as principais atuações culturais realizadas. Você encaminhar o currículo em anexo, se quiser)

Pertence a alguma comunidade tradicional?

(  ) Não pertenço a comunidade tradicional

(  ) Comunidades Extrativistas

(  ) Comunidades Ribeirinhas

(  ) Comunidades Rurais

(  ) Indígenas

(  ) Povos Ciganos

(  ) Pescadores(as) Artesanais

(  ) Povos de Terreiro

(  ) Quilombolas

(  ) Outra comunidade tradicional, indicar qual

Gênero:

(  ) Mulher cisgênero

(  ) Homem cisgênero

(  ) Mulher Transgênero

(  ) Homem Transgênero

(  ) Pessoa Não Binária

(  ) Não informar

Raça, cor ou etnia:

(  ) Branca

(  ) Preta

(  ) Parda

(  ) Indígena

(  ) Amarela

Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?

(    ) Sim

(    ) Não

Caso tenha marcado "sim", qual tipo de deficiência?

(  ) Auditiva

(  ) Física

(  ) Intelectual

(  ) Múltipla

(  ) Visual

( ) Outro tipo, indicar qual

Qual o seu grau de escolaridade?

(  ) Não tenho Educação Formal

(  ) Ensino Fundamental Incompleto

(  ) Ensino Fundamental Completo

(  ) Ensino Médio Incompleto

(  ) Ensino Médio Completo

(  ) Curso Técnico Completo

(  ) Ensino Superior Incompleto

(  ) Ensino Superior Completo

(  ) Pós Graduação Completo

( ) Pós-Graduação Incompleto

Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses?

(Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses. Em 2023, o salário mínimo foi fixado em R$ 1.320,00.)

(  ) Nenhuma renda.

(  ) Até 1 salário mínimo

(  ) De 1 a 3 salários mínimos

(  ) De 3 a 5 salários mínimos

(  ) De 5 a 8 salários mínimos

(  ) De 8 a 10 salários mínimos

(  ) Acima de 10 salários mínimos

Você é beneficiário de algum programa social?

(  ) Não

(  ) Bolsa família

(  ) Benefício de Prestação Continuada

(  ) Outro, indicar qual

Vai concorrer às cotas ?

(   ) Sim               (    ) Não

Se sim. Qual?

(   ) Pessoa negra

(    ) Pessoa indígena

( ) Pessoa com deficiência

Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?

(   ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins.

(   ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins.

(   ) Curador(a), Programador(a) e afins.

(   ) Produtor(a)

(   ) Gestor(a)

(   ) Técnico(a)

(   ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.

(   )________________________________________________Outro(a)s

Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?

(  ) Não

(  ) Sim

Caso tenha respondido "sim":

Nome do coletivo:

Ano de Criação:

Quantas pessoas fazem parte do coletivo?

Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:

PESSOA JURÍDICA

1. DADOS DO AGENTE CULTURAL 

Razão Social:

Nome fantasia:

CNPJ:

Endereço da sede:

Cidade:

Estado:

Número de representantes legais:

Nome do representante legal:

CPF do representante legal:

E-mail do representante legal:

Telefone do representante legal:

Gênero do representante legal

(  ) Mulher cisgênero

(  ) Homem cisgênero

(  ) Mulher Transgênero

(  ) Homem Transgênero

(  ) Não Binária

(  ) Não informar

Raça/cor/etnia do representante legal

(  ) Branca

(  ) Preta

(  ) Parda

(   ) Amarela

(  ) Indígena

Representante legal é pessoa com deficiência - PCD?

(    ) Sim

(    ) Não

Caso tenha marcado "sim" qual o tipo de deficiência?

(  ) Auditiva

(  ) Física

(  ) Intelectual

(  ) Múltipla

(  ) Visual

(  ) Outra, indicar qual

Escolaridade do representante legal

(  ) Não tenho Educação Formal

(  ) Ensino Fundamental Incompleto

(  ) Ensino Fundamental Completo

(  ) Ensino Médio Incompleto

(  ) Ensino Médio Completo

(  ) Curso Técnico completo

(  ) Ensino Superior Incompleto

(  ) Ensino Superior Completo

(  ) Pós Graduação completo

(  ) Pós-Graduação Incompleto

Nome do Proponente

Assinatura